Công tác điều hành bay hai chuyến bay PIC595 và HVN130 ngày 27/06/2014

Cảng hàng không quốc tế Đà Nẵng đang trong quá trình cải tạo, sửa chữa cơ sở hạ tầng. Thời điểm hiện tại, một phần đường lăn E6 và AC3 đang đóng cửa để sửa chữa, do đó chỉ còn 1 cửa duy nhất qua đường lăn E5 cho các tàu bay lăn vào/ra đường cất hạ cánh (CHC) từ khu vực sân đỗ Hàng không dân dụng (HKDD). Ngày 27/06/2014, kíp trực tại Đài kiểm soát tại sân bay Đà Nẵng (TWR Đà Nẵng) điều hành bay để xảy ra sự cố giữa chuyến bay PIC595 và chuyến bay HVN130.

Sơ bộ sự cố như sau (thời gian được tính theo giờ quốc tế - UTC):

Hình số 1

• Chuyến bay HVN130, hành trình VVTS - VVDN, được cung cấp dịch vụ điều hành bay bình thường và hạ cánh đường CHC 35R (Phải) lúc 13:45. KSVKL yêu cầu HVN130 lăn chậm trên đường CHC và dừng chờ trước đường lăn E5 (mục đích để PIC595 lăn ra). Tổ lái báo nhận đủ.
• Chuyến bay PIC595, hành trình VVDN - VVTS, được cấp thông tin khởi hành đường CHC17L (Trái). Lúc 13:44:33, tổ lái PIC595 thiết lập liên lạc lần đầu với TWR Đà Nẵng, KSVKL cấp huấn lệnh cho PIC595 dừng chờ tại E5 vì có tàu bay hạ cánh. (Hình số 1)

Hình số 2

• Lúc 13:45:24, PIC595 đang dừng chờ tại E5, KSVKL cấp huấn lệnh cho PIC595 rẽ phải vào đường CHC17L lăn đến cuối đường CHC và quay đầu, tổ lái báo nhận đủ và thực hiện huấn lệnh lăn vào đường CHC17L. Lúc đó, tàu bay HVN130 đang dừng chờ trước giao điểm đường CHC và đường lăn E5. (Hình số 2)

Hình số 3

• Lúc 13:46:05, KSVKL cấp huấn lệnh cho HVN130 sau khi PIC595 đã rẽ phải vào đường CHC thì tiếp tục lăn và rời đường CHC 17L/35R theo đường lăn E5, sau khi thoát ly khỏi đường CHC thì chuyển sóng liên lạc với cơ sở kiểm soát mặt đất trên tần số 121.6MHz ; tổ lái báo nhận đủ. (Hình số 3)

Hình số 4

• Lúc 13:46:35, lúc này PIC595 đang bắt đầu thực hiện quay đầu ở đường CHC17L, KSVKL cung cấp thông tin gió, chỉ thị khởi hành theo phương thức tiêu chuẩn TAH 1B và cho phép PIC595 cất cánh đường CHC17L; tổ lái báo nhận được phép cất cánh theo phương thức khởi hành TAH 1B Lúc này, tàu bay HVN130 mới bắt đầu vòng vào đường lăn E5. (Hình số 4)
• Ngay sau đó, HVN130 thông báo cho TWR hiện vẫn chưa ra khỏi đường cất hạ cánh và báo việc Kiểm soát viên không lưu (KSVKL) cho huấn lệnh cất cánh là sai. Ngay lập tức, KSVKL hủy bỏ huấn lệnh cất cánh của PIC595.

Hình số 5

• Lúc 13:47:30, PIC595 đối chuẩn đường CHC 17L. Thời điểm này HVN130 đã thoát ly đường CHC và đang lăn vào sân đỗ. (Hình số 5)

Hình số 6

• Lúc 13:47:46, KSVKL cấp huấn lệnh cất cánh cho PIC595. Lúc 13:48:22, PIC595 cất cánh. (Hình số 6)

Đánh giá về quy trình tác nghiệp

• Phương thức điều hành tàu bay lăn ra/ vào đường CHC: tại cuộc họp với Đoàn điều tra sự cố của Cục HKVN, Tổ lái chuyến bay HVN130 (cơ trưởng và cơ phó) cùng với đại diện của VNA và đại diện của Jetstar Pacific đều có ý kiến nhận xét phương thức điều hành tàu bay lăn trong trường hợp này của TWR Đà Nẵng là tối ưu, khi các đường lăn E6, AC3 đóng cửa.
• Về cấp huấn lệnh cất cánh:

-      KSVKL cấp huấn lệnh cất cánh cho PIC595 khi HVN130 chưa thoát ly đường cất hạ cánh là sai quy định. Trước khi cấp huấn lệnh cho tàu bay PIC595 cất cánh, KSVKL đã không quan sát đường CHC do đó không phát hiện được HVN130 chưa thoát khỏi đường CHC. Thời điểm nhận được huấn lệnh cất cánh, PIC595 đang trong giai đoạn lăn (taxi) và giai đoạn lăn kết thúc khi tàu bay đối chuẩn đường CHC. Thực tế, sau khi nhận huấn lệnh cất cánh, PIC595 phải cần 55s để hoàn thành giai đoạn lăn. Điều này có nghĩa là thời điểm nhận huấn lệnh cất cánh, PIC595 không thể thực hiện được hành động chạy đà cất cánh.

-     Tổ lái HVN130 phát hiện ngay hành động sai sót của KSVKL cấp huấn lệnh cất cánh cho PIC595, tức thời thông báo cho TWR Đà Nẵng. Ngay lập tức, KSVKL hủy bỏ huấn lệnh cất cánh của PIC595.

-     Về hành động của Kíp trưởng: Kíp trưởng đã hướng dẫn cho nhân viên tập sự nhưng chưa đủ chặt chẽ. Trong quá trình thực hiện phương án điều hành bay, Kíp trưởng có tiến trình tàu bay, hoạt động tác nghiệp của nhân viên tại vị trí điều hành nhưng chưa phản hứng kịp thời để sửa chữa sai sót.

Những sai sót                                     

• Cơ sở APP/TWR Đà Nẵng: Vi phạm quy định về việc sắp xếp, bố trí KSVKL cho kíp trực TWR. Đã không bố trí đủ số lượng người theo tài liệu khai thác. Thực tế chỉ có 2 KSVKL có năng định tại TWR Đà Nẵng (Chương II Tài liệu hướng dẫn khai thác cơ sở APP/TWR Đà Nẵng quy đinh 03 KSVKL).
• Kíp trưởng Kíp trực TWR Đà Nẵng: Vi phạm về việc cho phép nhân viên thực tập trực tiếp điều hành bay, vi phạm quy định của Cục HKVN; bố trí KSVKL hiệp đồng sang vị trí khác để nhập dữ liệu mã số ra đa trong khi đang có hoạt động bay (Chương II và Chương V Tài liệu hướng dẫn khai thác cơ sở APP/TWR Đà Nẵng); không thực hiện việc ghi sự cố vào Sổ nhật ký không lưu và không báo cáo sự cố.
• Các KSVKL: nhân viên thực tập vi phạm quy định về giấy phép hành nghề và KSVKL hiệp đồng đã vi phạm việc duy trì vị trí trực hiệp đồng trong thời gian đang có hoạt động bay (tuy nhiên 02 KSVKL này đã thực hiện theo phân công của kíp trưởng kíp trực).
• Công tác giám sát của các cấp, của Tổ An toàn: Đã không phát hiện ra việc bố trí ca trực không đủ người như quy định của tài liệu khai thác.

Qua vụ việc ngày 27/6/2014 cũng như một số vụ việc gần đây liên quan đến an toàn bay, chúng tôi nhận thấy nguyên nhân chính vẫn là: Không chấp hành nghiêm các quy định, quy trình, tài liệu khai thác. Không tập trung trong khi làm nhiệm vụ của KSVKL, việc tổ chức giám sát, đánh giá, nhận diện, các biện pháp phòng ngừa rủi ro còn hạn chế.

Ban An toàn - An ninh